近日,《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2024版)》(以下简称《指南(2024版)》)[1-2]于《中华医学杂志》、《中华肿瘤杂志》双刊重磅发布。相较于《指南(2023版)》,《指南(2024版)》在分子病理学检测部分的基本原则中首次提出“临床实践中,利用基于DNA的检测技术对标本进行一次性NGS检测较为普遍,而基于RNA的检测技术对融合基因检出可能更具优势。考虑到肺癌患者肿瘤组织获取有限、治疗的及时性以及检测的经济性,建议有条件的医疗机构可对NSCLC的甲醛固定、石蜡包埋标本进行一次同步基于RNA与DNA的驱动基因变异(融合/突变)检测”(图1)。
图1 《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2024版)》首次写入“DR同步共检”[1]
2023年11月,“DR同步共检”首次出现在《基于RNA-based NGS检测非小细胞肺癌融合基因临床实践中国专家共识》[3]中(图2)。如今这一理念进一步新增到《指南(2024版)》,标志着“DR同步共检”策略的证据级别再次提升,这也是全球范围内首次将“DR同步共检”写入临床诊疗指南。
图2《基于RNA-based NGS检测非小细胞肺癌融合基因临床实践中国专家共识》[3] 中对“DR同步共检”给予【强烈推荐】建议
融合基因检测举足轻重
RNA-based NGS检测方法备受关注
融合变异是多种实体瘤的关键驱动因素,目前NSCLC中可靶向用药的融合基因变异(包括ALK/NTRK/RET/ROS1/NRG1融合、MET 14号外显子跳跃突变等)的比例约占15%。近年来,随着NSCLC诊疗技术的迅速进展,针对融合变异的靶向药物不断上市。截至2024年,国内已批准多款融合基因相关的靶向药物上市,包括伊鲁阿克(ALK融合)、安奈克替尼(ROS1融合)、卡马替尼(MET 14号外显子跳跃突变)等多款靶向药物。
融合相关靶向药物相继获批,并且在临床应用中的疗效卓越。针对融合基因的靶向治疗疗效往往显著优于传统的化疗和免疫治疗,甚至部分融合相关靶向药物治疗NSCLC的中位无进展生存期(mPFS)长于免疫治疗联合化疗治疗方案下患者的中位总生存期(mOS)。CROWN研究中最新结果表明,洛拉替尼治疗ALK阳性NSCLC患者mPFS至少64个月(确切数据尚未达到)[4],而对于融合基因被漏检的NSCLC患者,免疫治疗联合化疗为患者提供的生存获益远少于靶向治疗[5]。
融合相关的靶向药物为NSCLC患者带来了新的生存希望。与此同时,融合基因的精准检测毫无疑问地成为了分子检测领域关注的焦点。最大程度地不漏检融合基因,是NSCLC患者接受靶向药物后具有长期生存的首要前提,也是每一个患癌家庭的迫切期望。
从检测对象上,通过NGS检测融合基因可分为DNA-based NGS和RNA-based NGS。DNA-based NGS检测时,由于较长的内含子序列(例如NTRK融合)或内含子重复序列过多(如ROS1融合)会影响探针的覆盖,可能会增加融合基因漏检的风险。而RNA-based NGS检测融合基因无需考虑内含子区域,降低了复杂结构和重复序列对融合基因检测的干扰。此外,对在RNA剪切水平上发生的融合变异,RNA-based NGS可解决DNA-based NGS发生的漏检(图3)[6]。
图3 相比RNA-based NGS,DNA-based NGS检测融合存在的漏检原因[6]
RNA-based NGS在检测融合变异上的优势已在多个临床研究中得到证实,国内外研究显示,DNA-based NGS检测驱动基因阴性的NSCLC患者中,RNA-based NGS可多检出8%-14.2%可用药融合变异[7-9]。2024年8月法国的一项研究对NSCLC组织样本利用DNA-based NGS进行突变分析,利用免疫组化进行ALK过表达分析。在未测到EGFR、KRAS、HER2、MET突变、ALK 3+的样本中利用RNA-based NGS进行融合基因检测。148例样本中,共检出42例(28%)融合基因变异。这些携带融合基因变异的患者中有20例接受了融合相关靶向治疗。与接受化疗和/或免疫治疗的患者相比,接受靶向治疗的患者OS显著改善(p=0.03)(图4)[10]。
图4 RNA-based NGS提高融合检出率且能够用于指导靶向治疗[10]
“DR同步共检”走进指南
引领临床实践规范化的新趋势
DNA检测突变基因与RNA检测融合基因各有优势,RNA与DNA共检可实现NSCLC中驱动基因检出精准化。目前,美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南(NCCN指南)[11]及《中国非小细胞肺癌RET基因融合临床检测专家共识》等多部融合基因检测相关共识[12-13]均推荐了通过RNA检测融合基因,且应用时机是以通过DNA未检出融合基因后的补充检测为主。然而,真实临床诊疗场景中的RNA序贯检测可能面临诸多挑战,如组织标本有限,无法满足二次检测需求;等待检测报告的时间过长导致治疗时机贻误等。
目前,“DR同步共检”技术已应用于临床实践。具体而言,先对一份肿瘤组织样本同时进行RNA和DNA提取,随后将RNA反转录为cDNA,再以一定比例与DNA样本混合,加入定制引物后形成混合体系。通过扩增子建库法将混合模板进行多重PCR扩增,文库产物上机测序后即可同时进行点突变、插入缺失和融合突变的分析。使用上述方法, DNA和RNA一次性同时检测并不对样本数量和检测成本有更高要求[14-15]。《指南(2024版)》新增一次性同步而非序贯DNA联合RNA的检测方式,引领了临床实践规范化的新趋势。
思路迪诊断重磅产品:“DR靶向通”
一份样本,实现真正意义上的“DR同步共检”
一份样本同时提取DNA和RNA,DNA检测点突变/插入缺失突变,RNA检测融合。并在同一检测体系中完成检测,不增加额外样本、时间成本和经济成本。
超微量样本亦可测, 组织样本全覆盖
无惧样本少、质量差,低至5张白片(适合穿刺标本),5年FFPE标本亦可检测,有效解决样本少、样本差的临床痛点。
省时、省样、省钱
“DR同步共检”作为精准医疗领域的前沿技术,首次写入《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2024版)》,这一突破不仅彰显了融合基因检测的重要性,也标志着“DR同步共检”在临床上的认可度再上新阶梯。思路迪诊断“DR同步共检”技术不增加额外样本量和时间,更加精准、高效地检测NSCLC中的融合基因,对于白片“面积小”、RNA“含量低”、样本“保存久”的情况同样颇具优势。
参考文献